Comment les médecins généralistes exerçant en milieu carcéral en Fédération Wallonie-Bruxelles vivent-ils les tensions entre éthique médicale et exigences institutionnelles dans leur pratique quotidienne ?

Details

Supervisors

Loute, Alain

Faculty

Faculté de santé publique

Degree label

Master [120] en sciences de la santé publique, à finalité spécialisée

Abstract

frContexte et problématique. Le milieu carcéral constitue un contexte de soins singulier, où le médecin généraliste exerce sous la double tutelle du SPF Justice, qui le recrute et le rémunère, et du SPF Santé publique, qui supervise la profession. Ce dualisme institutionnel place le praticien au cœur de tensions structurelles entre l'éthique médicale et les exigences sécuritaires de l'institution. La population détenue présente un profil de santé nettement plus dégradé que la population générale (KCE, 2017), tandis que l'écart entre le cadre légal, notamment le principe d'équivalence des soins consacré par la loi du 5 mai 2019, et la réalité du terrain demeure considérable. L'actualité récente confirme cette persistance : en 2025, l'alerte publique lancée par un médecin pénitentiaire a conduit le Conseil national de l'Ordre des médecins à constater des transgressions systématiques des droits fondamentaux des détenus en matière de soins. Si la littérature documente les concepts de double loyauté (Physicians for Human Rights, 2002) et de souffrance éthique (Jameton, 1984), le vécu subjectif des médecins exerçant en prison reste peu exploré dans la littérature francophone. Ce mémoire répond à la question suivante : comment les médecins généralistes exerçant en milieu carcéral en Fédération Wallonie-Bruxelles vivent-ils les tensions entre éthique médicale et exigences institutionnelles dans leur pratique quotidienne ? Méthode. Une approche qualitative et inductive a été retenue. Dix entretiens semi-directifs d'une durée moyenne d'une heure ont été menés auprès de médecins généralistes, tous indépendants, actuellement actifs dans des établissements pénitentiaires de Wallonie et de Bruxelles, couvrant une diversité de contextes : maisons d'arrêt et de peine, annexes psychiatriques et établissement de défense sociale, de moins de quarante places à plus de mille. L'échantillon comprend quatre femmes et six hommes, avec une ancienneté d'un an à plus d'une décennie. Les entretiens ont été retranscrits puis soumis à une analyse thématique continue (Paillé et Mucchielli, 2008), réalisée à l'aide du logiciel Taguette. L'analyse a dégagé trois cent quarante-trois extraits significatifs, répartis en quinze thèmes regroupés en cinq familles. Résultats. Les médecins décrivent d'abord leur pratique à travers le prisme des contraintes institutionnelles, famille thématique la plus dense. Le secret médical, l'indépendance professionnelle, la continuité et la qualité des soins se révèlent mis à l'épreuve par le cadre sécuritaire, en particulier à la sortie de détention. Les entretiens documentent des dilemmes éthiques récurrents ainsi qu'un glissement progressif des pratiques, que le participant le plus réflexif du corpus nomme la naturalisation des conflits éthiques, mais aussi des postures de résistance active à la norme sécuritaire. Sur le plan du vécu, les médecins oscillent entre attachement à une médecine porteuse de sens, frustration et sentiment d'impuissance, tempérés par des mécanismes d'ajustement identitaire. Enfin, la majorité des participants méconnaissaient le projet de réforme transférant les soins vers le SPF Santé publique ; une fois informés, ils l'accueillent avec un espoir prudent, certains la jugeant déterminante, d'autres cosmétique. Discussion. La discussion s'organise autour de quatre axes transversaux. L'équivalence des soins apparaît comme un principe normatif fort, mais structurellement entravé, opposant ceux qui cherchent à reproduire la médecine extérieure à ceux qui en dénoncent l'illusion. La double loyauté éclaire la fragilité d'une indépendance professionnelle revendiquée mais relativisée, le secret médical en constituant le principal révélateur. La lecture du milieu carcéral comme institution totale (Goffman) met en évidence un glissement des pratiques, entre accoutumance, banalisation et naturalisation des atteintes, mais aussi des formes de résistance à la norme sécuritaire. Enfin, le vécu des praticiens se déploie entre engagement, frustration, sentiment d'impuissance et mécanismes d'ajustement protégeant leur identité professionnelle, jusqu'à la souffrance éthique décrite par la littérature lorsque les tensions se répètent sans pouvoir être résolues. Conclusion et perspectives. Les médecins pénitentiaires ne sont ni des agents passivement façonnés par l'institution totale, ni des résistants héroïques : ils exercent, consultation après consultation, une forme de sagesse pratique (Ricœur), un jugement situé cherchant à faire coïncider la morale institutionnelle et la visée éthique du bien du patient. Cette sagesse pratique n'est ni gratuite ni garantie : elle a un coût, elle s'use, et peut, à défaut de soutien, céder la place à la naturalisation plutôt qu'à la résistance. La réforme transférant les soins vers le SPF Santé publique reste, dans le discours des médecins, largement étrangère à leur expérience quotidienne, ce qui suggère qu'une réforme de gouvernance ne suffira pas à elle seule à transformer la pratique si elle ne s'accompagne pas d'une transformation concrète des conditions matérielles de l'exercice. Ces constats invitent à penser les conditions d'un exercice médical conforme aux principes déontologiques en prison et éclairent les enjeux de la réforme à venir.